Machtiging inzage medisch dossier

Met deze brief machtigt u een derde inzage te verkrijgen in uw medisch dossier. U kunt aangeven of de inzage een onderdeel van het dossier betreft en zo ja, welk onderdeel. Bij deze machtiging dient u een kopie te voegen van het identiteitsbewijs van de gemachtigde en van uzelf. De brief "Inzage medisch dossier" kunt u ook via deze site samenstellen. Deze machtiging kunt u samen met die brief versturen.

U heeft de naam- en adresgegevens, het telefoonnummer en het burgerservicenummer (sofinummer) van de gemachtigde en van uzelf nodig. Daarnaast de adresgegevens van het ziekenhuis en de begin- en einddatum van de behandelperiode.